Selasa, 15 November 2011

Pengkajian Apendik

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Sri Sugesti W. (03/172573/EIK/00353)
Tempat praktek : Bangsal D RSUP Dr. Moewardi Tirtonegoro Klaten
Tanggal : 18 - 23 Juli 2005

I. Identitas diri klien
Nama : Ny Sukini Suku : Jawa
Umur : 40 tahun Pendidikan : tidak sekolah
Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : buruh
Alamat : Sudan, Tambakan, Lama bekerja : - tahun
Jogonalan, Klaten
Tanggal masuk RS: 11 Juli 2005
Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian: 11 Juli 2005
Agama : Islam Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM :

II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama terasa di bagian kanan bawah.

2. Riwayat penyakit sekarang:
Sejak ± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama di bagian kanan bawah. Sudah sering diperiksakan ke puskesmas dan dokter praktek kalau minum obat sembuh, tetapi kemudian kumat lagi. Sakitnya biasanya akan bertambah nyeri bila untuk aktifitas yang berat, kalau istirahat berkurang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
± 8 tahun yang lalu pada mamae kanannya pernah terdapat benjolan sebesar kelereng, kemudian bertambah agak besar kemudian dilakukan operasi pada mamae kanan. Riwayat menyusui: pada saat punya anak, anaknya tidak pernah menyusu karena tidak mau, waktu awal-awal sering ngrangkaki tetapi lama-lama hilang sendiri.



4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa kerja saat masuk RS adalah appendiksitis kronis.
Pemeriksaan yang telah dilakukan:
 Pemeriksaan laboratorium:
18-7-2005 Angka normal
BUN
Creatinin
Uric
ureum
Glukosa mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl 11.1
1.15
4.48
23.75
125.3 ↑ (7-18)
0,8-1,3)
(2,6-7,2)
(20-40)
(80-120)

18-7-2005 Angka normal
glukosa
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR Mg/dl
X103/UL
X106/UL
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
x103/ul
fl
fl
fl
%
10.0
4.41
12
37.3
84.6
27.2
32.2-
267
40.0
9.2
7.9
12.0- 80-120
4.8-10.8
3.7-6.5
12-17
47-75
80-99
27-31
33.37
150-450
35-47
9-13
7.2-11.1
15-25
LYM%
MXD%
Neut%
Lym#
MDX#
Neut# %
%
%
103/ul
103/ul
103/ul
21.4
8.6+
70.0
2.1
0.9
7.0 19-48
0-8
40-74
1-3.7
0-1.2
1.5-7

Urinalisa tanggal 18-7-2005

Phisik


Kimia

Sediment Warna
Kekeruhan
Keasaman
protein
Reduksi
Epitel
Lekosit
Eritrosit
Silinder
kristal :
:
:
:
:
:
:
:
:
: Kuning
agak keruh
asam
0
0
+
5-10
1-3
0
0
Benda keton
Bilirubin
Urobilirubin
BJ
Tes kehamilan :
:
:
:
:

0
0
Normal
1.025
(-)

 Pemeriksaan USG abdomen
- Tak tampak appendiks
- Tak tampak kolisistitis
- Renal hidro nefrosis

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya (adanya radang pada umbai cacing) dan perlu tindakan operasi, mereka mengatakan belum tahu kenapa hal ini bisa terjadi, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab penyakit yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. Yang diinginkan dengan operasi ini penyakitnya hilang dan tidak akan kumat lagi, sehingga bisa bekerja seperti biasanya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: pasien masih dianjurkan puasa
Intake makanan: -
Intake cairan: -

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien bab 1x sehari, tidak ada keluhan
b. Buang air kecil
Pasien bak 4-5 x/hari, tidak ada keluhan.

4. Pola aktifitas dan latihan:
Prae operasi;
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.

7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan menjalankan saran dokter untuk melalukan operasi. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Sebenarnya dia tidak takut dengan operasi yang harus dijalaninya, karena pernah operasi pada payudaranya ± 8 tahun yang lalu.

8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien mempunyai 1 orang anak, sekarang berusia 11 tahun (kelas 5 SD). Saat ini pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.

10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Kalau masalah pribadi dia jarang mendiskusikan dengan orang lain termasuk suaminya, karena takunya kalau itu tidak menyenangkan orang lain. Kecuali kalau masalahnya harus operasi seperti ini baru dibicarakan dengan suaminya.
Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatnnya yang sedang sakit, saya pasrah dengan keputusan dokter untuk dilakukan operasi, yang penting segera sembuh.

11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
klien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetpi setelah nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus menjalankan Sholat dan saya sudah bisa, hanya belum menjalankan”.

IV. Pemeriksaan fisik
(cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini: nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah.
TD: 100/60 mm/Hg P: 20 x/m N: 86 x/m S: 37 oC
BB/TB: TB 155 cm, BB: 50 kg
Kepala:
- Bentuk mesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih
- Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik
- Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau
- Tidak teraba adanya benjolan
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP
Thorak: bentuk simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ± 5 cm, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.
Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan pada titik McBurney dan nyeri lepas.
Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada kelemahan ekstrimitas.

V. Program terapi: (persiapan operasi)
Tanggal 19 Juli 2005
- RO thorak
- Daftar OK
- Infus RL 20 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul kalau perlu
Instruksi post operasi:
- Awasi infuse
- Sadar penuh, flatus, peristaltic (+) → coba minum
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul
- Kirim material PA
Tanggal 20 Juli 2005: paska apendiktomi H1
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul
- Minum bertahap → diet susu
- Mobilitas miring kanan-kiri
Tanggal 21 Juli 2005: paska apendiktomi H2
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul kalau perlu
- Diet bubur saring
- Mobilitas miring duduk
Tanggal 22 Juli 2005: paska apendiktomi H3
- Obat ganti oral ciprofloxasin 2 x 500 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg
- Diet TKTP lunak
- Mobilisasi berdiri dan berjalan
- Rawat jalan

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

pemeriksaan darah
19-7-2005 Angka normal
glukosa
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR Mg/dl
X103/UL
X106/UL
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
x103/ul
fl
fl
fl
% 89.8
9.1
4.9
13.2
40.8
83.3
26.9
32.4
261
41.8
9.2
8.1
12.3
80-120
4.8-10.8
3.7-6.5
12-17
47-75
80-99
27-31
33.37
150-450
35-47
9-13
7.2-11.1
15-25
LYM%
MXD%
Neut%
Lym#
MDX#
Neut# %
%
%
103/ul
103/ul
103/ul
20.4
11.0+
68.6
1.9
1.0
6.2 19-48
0-8
40-74
1-3.7
0-1.2
1.5-7

BR: 3 menit
CT: 5 ½ menit








ANALISA DATA
Pre operasi:
TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
19-7-2005 DS: klien mengeluh nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah
DO:
- TD: 100/60 mm/H, P: 20 x,
N: 100 x/m, S: 37 oC
- Akhir-akhir ini kencing berwarna putih keruh seperti santen/susu
Nyeri akut
Peradangan pada appendiks
DS: Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui penyakitnya (adanya radang pada umbai cacing) dan perlu tindakan operasi mereka mengatakan belum tahu kenapa hal ini bisa terjadi, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab penyakit yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya.
DO:
- Kurang pengetahuan tentang penyakit appendiksitis dan tindakan operasi yang akan dilakukan Kurang paparan pada sumber informasi

Post operasi:
TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
20-7-2005 DS: klien mengeluh nyeri pada tempat operasi di perutnya. Skala nyeri 6

DO:
- TD: 120/70 mm/H, P: 20 x,
N: 88 x/m, S: 368 oC
- ekspresi wajah tegang
- Terdapat luka insisi post appendiktomi ± 6 cm Nyeri akut
Insisi post operasi appendiktomi
DS: -
DO:
- Terpasang selang infus di tangan kiri
- Luka insisi post appendiktomi ± 5 cm Resiko infeksi Faktor resiko:
Prosedur invasive dan luka insisi post operasi
DS:
Pasien mengatakan belum bisa bangun, untuk bergerak sakit dan masih takut
DO:
- Terpasang selang infus di tangan kiri Defisit self care Nyeri
DS:
Pasien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur sama sekali, karena ramai. Dia tidak biasa ditempat yang ramai banyak orang dan jarang tidur siang.
DO:
- Semalam tidak tidur
- Wajah terlihat mengantuk dan lesu Gangguan pola tidur Lingkungan yang ramai
Dari analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut:

Pre operasi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Peradangan pada appendiks
2. Kurang pengetahuan tentang penyakit appendiksitis dan tindakan operasi yang akan dilakukan dilakukan berhubungan dengan kurang paparan pada sumber informasi

Post operasi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi post operasi appendiks
2. Defisit self care berhubungan dengan nyeri post operasi appendiks
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang ramai
4. Resiko infeksi dengan Faktor resiko: prosedur invasive dan luka insisi post operasi
Ada kesalahan di dalam gadget ini