Langsung ke konten utama



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. VTS
DENGAN INTRAPARTUM DI R. MATERNAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
 Dr SARDJITO
 

                            

 

Nama Mahasiswa                                        : Effata Soetriatmo
Tempat Praktek                                            : Kamar bersalin  RSUP Dr. Sardjtio
Tanggal Praktek                                           : 29-31 Des 2005
Tanggal Pengkajian                                                : 31-12-2005
 


I.      PENGKAJIAN


A.   Data Umum

1.    Nama                                     : Ny. VTS
2.    Umur                                      : 20 th
3.    Alamat                                    : Jl. Sri Wedani 16 Yogyakarta
4.    Pekerjaan                              : Mahasiswi
5.    Agama                                   : Protestan
6.    Suku bangsa                        : Jawa
7.    Status perkawinan  : Kawin
8.    Pendidikan terakhir : SMTA
9.    Tanggal masuk RS              : 31-12-2005
10.     No. RM                                   : 01 22 04 54                                    
11.     Nama suami                         : Tn. N
12.     Umur                                      : 20 th
13.     Pekerjaan                              : Swasta
14.     Pendidikan Terakhir            : SMTA

B.   Data Umum Kesehatan

1.    Tinggi Badan/Berat Badan                        : 165 Cm/ 62,2 Kg
2.    Berat badan sebelum hamil           : 49,5 Kg
3.    Masalah kesehatan khusus          : Tidak ada
4.    Obat-obatan                                      : Tidak ada
5.    Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : Tidak ada
6.    Diet khusus                          : Tidak ada
7.    Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) : Tidak ada
8.    Frekuensi BAB                                 : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning tua.
9.    Frekuensi BAK                                 : ± 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan.
10.     Kebiasaan waktu tidur                    : Tidur malam 8 jam (21.00-04.00 WIB), tidur siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.

C.   Data Umum Maternitas

  1. Kehamilan ini direncanakan         : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak pertamanya ini.
  2. Status obstetrikus                : G1A0P0, usia kehamilan 40 mg + 6 hr.
  3. HPHT                                                 : 20-03-2005, HPL: 27-12-2005
  4. Jumlah anak di rumah
No
Jenis Kelamin
Cara Lahir
Tempat Persalinan dan Penolong
BB Lahir
Komplikasi Selama Proses Persalinan
Keadaan Saat Ini
Umur
1.
-
-
-
-
-
-
-
  1. Mengikuti kelas prenatal                : Ibu mengatakan tidak tahu apa itu kelas prenatal, tapi selama hamil selalu memeriksakan diri secara teratur di Poliklinik  RS Amanah
  2. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali .
  3. Masalah kehamilan yang lain
a.    Trimester I            : Mual, muntah, tidak terdapat tekanan darah tinggi, tidak terjadi oedema tungkai, imunisasi Tetanus Toxoid diberikan.
b.    Trimester II           : Mual berkurang.
c.    Trimester III          : Imunisasi TT, vitamin, tidak terjadi oedem dan tekanan darah tinggi.
  1. Masalah kehamilan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada masalah yang berarti kecuali sering BAK dan terasa pegel-pegel di punggung.
  1. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada. Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : Implant.
10.     Makanan bayi sebelumnya
Ibu belum pernah melahirkan, anak yang sekarang adalah anak pertamanya.
11.     Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Ibu mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara saat menyusui. Dan manfaat ASI
12.     Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Ibu menyatakan sendiri,dan  orang tuanya.
13.     Masalah persalinan yang lalu : Ibu belum pernah melahirkan.

D.   Riwayat Persalinan Sekarang

1.    Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam
Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam
31-12-2005
08.10



Ibu datang ke IGD RSS dengan  hamil 40 mg +6 hr masuk kala I,  kenceng-kenceng teratur sejak 31-12-2005 jam 00.00 WIB,  lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, puka, presentasi kepala, sudah masuk panggul.



2.    Keadaan kontraksi
Tgl/jam
Frekuensi
Lama
Kekuatan
Interval
31-12-05
08.20
08.45
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00

-
-
-
-
-
-
-

3-4 menit
3-4 menit
3-4 menit
3-4 menit
3-4 menit
2-3 menit
2-3 menit


sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Kuat
Kuat
Kuat



30-35 detik
30-35 detik
30-35 detik
30-35 detik
30-35 detik
40-45 detik
40-45 detik


3.    Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin
Tgl/Jam
Frekuensi (kali/menit)
Kekuatan
31-12-05
08.20
08.45
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00

140
140
140
140
144
144
144

Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat


4.    Pemeriksaan fisik
a.    Kenaikan BB selama kehamilan        : 12,7 Kg
b.    Tanda-tanda vital                                   : TD:120/90 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, Suhu: 36,5 ‘ C, R: 20 x/m.
c.    Kepala/Leher                                          : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.
d.    Dada                                                        : Jantung; tidak ada bising jantung, S dan S2 , murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-).
e.    Payudara                                                 : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar.
f.     Abdomen                                                             : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 28 cm.
g.    Kontraksi                                     : His sedang  sampai kuat, teratur, DJJ (+).
h.    Ekstremitas                                             : Tanda Homann(-), varises(-), oedema kaki (-).
i.      Refleks                                        : + /+.

5.    Pemeriksaan dalam

Jam

Dilakukan Oleh
Hasil
08.10
Dokter
VU tenang, serviks datar, pembukaan 5-6 Cm, presentasi kepala turun di bidang H-2, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah.
Kesimpulan: Primi gravida,  dalam persalinan kala I fase aktif dengan TBJ 2800 gr.
Tx : rencana persalinan pervaginal, obs His dan DJJ, evaluasi 2 jam lagi
10.00
Dokter
VU tenang, dlm vagina  licin, pembukaan lengkap, sekret  (+), presentasi kepala, kepala turun di H 3-4, lendir darah (+), air ketuban (+)
(dipimpin meneran )

6.    Ketuban pecah tanggal 31-12-2005 jam 10.00 WIB warna jernih.

7.    Laboratorium
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Interpretasi
31-12-2005
Darah rutin
WBC  17,6 103/mm3 (4-11)
Hb 10 g/dl (13-18)
CT/BT  7/2 menit
Gol Dara B
Naik
Turun
Normal





8. Terapi yang diberikan

Tanggal
Jenis Terapi
Rute Terapi
Dosis
Indikasi
31-12-05
Jam. 12.00
Amoxixillin
Asam mefenamat
Emoneton
Oral
Oral
Oral
3 x 500 mg
3 x 500 mg
1 x I tablet

Anti biotik
Analgetik
Vitamin



E.   Data Psikososial
  1. Penghasilan keluarga tiap bulan
Ibu mengatakan suaminya bekerja sebagai DJ di Jakarta tidak ada masalah tentang keuangan karena juga masih dibantu oleh orangtuanya
  1. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Ibu mengatakan kehamilan ini ditunggu-tunggu, anak yang akan dilahirkan sangat berarti bagi dia dan suaminya.
  1. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang
Suaminya sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya.
  1. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ibu  menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling.

F.    Laporan Persalinan

  1. Kala I
Tanggal
Jam
Hasil Observasi
31-12-2005
Jam 08.20






Jam 09.00









Jam 10.00




His (+), frekuensinya 3-4 menit, lamanya 30-35 detik, kekuatan sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 5-6 cm, kepala turun di H2, Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat.
Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya.
Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan.
Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 30-45 detik, sedang, air ketuban (-), lendir darah (+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut, menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah tampak kesakitan, selaput ketuban utuh. Tanda vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC, DJJ (+) 140 x/mnt kuat
Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan.
Pembukaan lengkap, kepala turun di H3-4, ketuban sudah pecah, lendir darah (+), His (+) 2-3 menit, kuat, 40-45 detik, DJJ (+) 144 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC.
 (dipimpin meneran).







  1. Kala II

Tanggal
Jam

Hasil Observasi

31-12-2005
Jam 10.00






Jam 10.10



Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya 40-45 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan, siapkan resusitasi bayi,  Dilakukan episiotomi medio-lateral ± 3 Cm.
Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 3100 gr, PBL: 46 Cm, LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 10 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan.
Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

Keadaan umum bayi baru lahir:
a.    Berat badan              : 2700 gr
b.    Panjang badan                    : 46 Cm
c.    Lingkar kepala                      : 32 Cm
d.    Lingkar dada             : 32 Cm
e.    Lingkar perut                        : 29 Cm
f.     Lingkar lengan                     : 10 Cm.

APGAR Score
No.
Tgl/Jam
Karakteristik yg Dinilai
1 menit
5 menit
1.
31-12-2005
10.12
Denyut jantung
2
2
Pernafasan
2
2
Refleks
1
2
Tonus otot
1
2
Warna kulit
1
1
Total
7
9
Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

  1. Kala III

Tanggal
Jam
Hasil Observasi
31-12-2005
Jam 10.15



Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase , plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi parasentralis, berat 500 gram, panjangtali pusat 50 cm, perdarahan 75 cc, Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC. Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul.
Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.









4     Kala IV

Tanggal
Jam
Hasil Observasi
31-12-2005
Jam 10.30






Jam 12.45

Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm, dilakukan jahitan dalam dan luar luka benang Cat gut , perdarahan ± 50 cc, dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan. Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan minum. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, R:  18 x/mnt, S: 36,7 oC.
Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah.
Ibu dipindahkan ke ruang kangoroo ( rawat gabung).

Postingan populer dari blog ini

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SOP Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SOP Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu ) Pengertian : 1.Pernafasan menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit. 2.Nadi menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis. 3.Tekanan darah melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan sttoskop. 4.Suhu mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan rektal. Tujuan : 1.Pernafasan a)Mengetahui kesdaan umum pasien b)Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit c)Mengikuti perkembangan penyakit d)Membantu menegakkan diagnosis
2.Nadi a)Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit b)Mengetahui keadaan umum pasien c)Mengetahui intgritassistem kardiovaskulr<

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam Pengertian : Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri Ada tiga hal yang utama dalam teknik relaksasi : 1.Posisikan pasien dengan tepat 2.Pikiran beristirahat 3.Lingkungan yang tenang Tujuan : Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri Indikasi : Dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri kronis
Prosedur pelaksanaan : A.Tahap prainteraksi 1.Menbaca status pasien 2.Mencuci tangan 3.Meyiapkan alat
B.Tahap orientasi 1.Memberikan salam teraupetik 2.Validasi kondisi pasien 3.Menjaga perivacy pasien 4.Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga