Langsung ke konten utama

pengkajian askep mata



FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

IDENTITAS KLIEN
Nama               : Tn. EC                                   No. Reg.          :
Umur               : 72 tahun                                Tgl. MRS        :
Jenis Kelamin  : ♂                                           Diagnosa         : Ablasio Retina (OS)
Suku/Bangsa   : Ende/Indonesia                                              
Agama             : Katolik
Pekerjaan         : Swasta
Pendidikan      : SMP
Alamat                        : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 Surabaya
Penanggung    : Sendiri

I.          RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1.1     Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita   :  Stroke 2 th yl
Obat-obat yang biasa dikonsumsi     : --
Kebiasaan berobat                             : dokter
Alergi                                                 : --
Kebiasaan                                          : merokok (-), minum alkohol (+)
1.2     Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama                :  Penglihatan kabur.
Riwayat keluhan utama   : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau dan seakan melihat suatu kilatan cahaya. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-)

Riwayat pembedahan      : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang.

Keluhan lain                    : Klien menyatakan cemas dengan masalah  penglihatannya, apakah masih dapat pulih kembali.



1.3     Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:
 




                           
 





1.4     Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

1.5     Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai: kacamata

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.6     Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring.
1.7     Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S     : 36,7 0C (axilla)
N     : 88   x/mnt, teratur, lemah.
TD : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaring
RR : 20   x/mnt, normal
TB   : 160 cm
BB : 59 kg.

1.8     Body Systems:
1.8.1        Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung               : tak ada kelainan
Trachea               : tak ada kelainan
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada      : simetris
1.8.2        Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan              : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung     : S1/S2 normal/murni
1.8.3        Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran           : Composmentis        GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Pupil                   : anisokor, OS pupil tidak bulat
Refleks tendon   : normal
Persepsi sensori  : gangguan persepsi-sensori penglihatan
1.8.4        Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine    : ± 1500-2000 ml/24 jam;    
Frekuensi            : > 6/hari
Warna                 : kekuningan
Bau                     : biasa
Keluhan              : tidak ada masalah
1.8.5        Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok  : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.
Abdomen                    : bising  usus  (+)/normal,  distensi (-),  nyeri tekan (-), hati/ limpa tidak teraba.
BAB                            :  1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet                              :  nasi TKTP

1.8.6        Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi   : normal/bebas
Extremitas                                  : tak ada kelainan
Tulang belakang                         : tak ada kelainan
Kulit                                           :
- Warna kulit  : pigmentasi normal
- Akral           : hangat
- Turgor          : baik

1.8.7        Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

1.8.8        Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin                        : bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga                                 : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi                                : cukup kooperatif

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan      : Tuhan
Sumber kekuatan/harapan saat sakit        : Tuhan
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Kebaktian
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Kebaktian
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
 
PENGKAJIAN DATA FOKUS        OD:                             OS:
1. Visus                                        4/60                             1/300
2. TIO                                          -                                   -
3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah
4. Segmen anterior
-          Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-)
-          Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-)
-          Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan.
-          Pupil                                                  2,5 mm                        2,5 x 3 mm
-          Lensa                                             keruh                           aphakia
5. Segmen anterior
-          Fundus                  : gelap, terang (tidak dikaji)
-          Papil saraf optik    : tidak dikaji
-          Retina                    : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada
           
TERAPI

Postingan populer dari blog ini

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SOP Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SOP Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu ) Pengertian : 1.Pernafasan menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit. 2.Nadi menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis. 3.Tekanan darah melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan sttoskop. 4.Suhu mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan rektal. Tujuan : 1.Pernafasan a)Mengetahui kesdaan umum pasien b)Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit c)Mengikuti perkembangan penyakit d)Membantu menegakkan diagnosis
2.Nadi a)Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit b)Mengetahui keadaan umum pasien c)Mengetahui intgritassistem kardiovaskulr<

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam Pengertian : Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri Ada tiga hal yang utama dalam teknik relaksasi : 1.Posisikan pasien dengan tepat 2.Pikiran beristirahat 3.Lingkungan yang tenang Tujuan : Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri Indikasi : Dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri kronis
Prosedur pelaksanaan : A.Tahap prainteraksi 1.Menbaca status pasien 2.Mencuci tangan 3.Meyiapkan alat
B.Tahap orientasi 1.Memberikan salam teraupetik 2.Validasi kondisi pasien 3.Menjaga perivacy pasien 4.Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga